Il disturbo dissociativo dell’identità si caratterizza per la presenza di due o più identità o stati di personalità distinti (ciascuno con i suoi modi di percepire, relazionarsi, e pensare nei confronti di se stesso e dell’ambiente). Almeno due di queste identità o stati di personalità assumono in modo ricorrente il controllo del comportamento della persona e ognuna di esse, quando presente, non ha assolutamente coscienza dell’altra.
Il sintomo caratterizzante del disturbo dissociativo dell’identità è l’amnesia dissociativa, che si riferisce all’incapacità di ricordare importanti informazioni personali, e/o eventi traumatici, non riconducibile per estensione ad una banale tendenza alla dimenticanza.

Il disturbo dissociativo dell’identità è grave e cronico e può condurre a disabilità e invalidità. È spesso associato a depressione e disturbo borderline di personalità e presenta un’elevata incidenza di tentativi di suicidio.

Come si manifesta?
La caratteristica distintiva del disturbo dissociativo dell’identità è la presenza di due o più distinti stati di personalità o di un’esperienza di possesso. Quando gli stati di personalità alternativi non vengono osservati direttamente, la malattia può essere identificata da due gruppi di sintomi:

Sono frequenti fughe dissociative: possono ritrovarsi improvvisamente in spiaggia, al lavoro, in un locale notturno, o da qualche parte in casa senza ricordare di come ci sono arrivati.

Come riconoscerlo?
I pazienti spesso presentano le seguenti manifestazioni sintomatologiche: sintomi di depressione, manifestazioni d’ansia (sudorazione, tachicardia, palpitazioni), fobie, attacchi di panico, sintomi fisici, disfunzioni sessuali, disturbi del comportamento alimentare e disturbi post-traumatici da stress. Sono frequenti pensieri e tentativi di suicidio, così come episodi di automutilazione. Molti soggetti hanno fatto abuso di sostanze psicoattive per un certo periodo di tempo.
In ambito clinico predominano casi di donne con disturbo dissociativo dell’identità: gli uomini possono negare i loro sintomi e le storie di traumi, e questo può portare a tassi elevati di falsa diagnosi negativa. Le donne con disturbo dissociativo dell’identità presentano più frequentemente acuti stati dissociativi (flashback, amnesia, fuga, sintomi da conversione, allucinazioni, automutilazione); gli uomini presentano più comunemente comportamenti criminali o violenti.
Gli individui con disturbo dissociativo dell’identità possono anche segnalare allucinazioni visive, tattili, olfattive, gustative, e somatiche, che di solito sono legate a fattori post-traumatici e dissociativi. Avvertono questi sintomi come causati da un’identità alternativa (“mi sento come qualcun altro che vuole piangere con i miei occhi”).
L’alternarsi continuo tra una o più personalità può condurre ad uno stile di vita caotico, non facile da differenziare rispetto a quello che caratterizza il disturbo borderline di personalità. La diagnosi differenziale è resa ulteriormente difficile dalla presenza in entrambi i disturbi di sintomi somatoformi transitori e di periodi di disorganizzazione del pensiero e della percezione, oltre che di eventi traumatici subiti in età infantile. Il clinico può basarsi sulla ricerca accurata di lacune mnestiche e di stati alterati di coscienza: più sono frequenti ed intensi nel quadro clinico più è giustificata la diagnosi di disturbo dissociativo di identità.

Cause
Il disturbo dissociativo dell’identità è quasi universalmente associato a una storia antecedente di trauma significativo, il più delle volte verificatosi durante la prima infanzia.
Molti esperti propongono un modello evolutivo e ipotizzano che lo sviluppo delle identità sia il risultato dell’incapacità di molti bambini traumatizzati a sviluppare un senso unitario di sé, in particolare quando la prima esposizione traumatica avviene prima dei cinque anni. Tali difficoltà avvengono spesso nel contesto della relazione o attaccamento disorganizzato che può anticipare e impostare lo sviluppo di strategie di coping dissociative.

Conseguenze
I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altri settori importanti del funzionamento.

L’amnesia dissociativa è un disturbo dissociativo la cui manifestazione principale consiste in uno o più episodi di incapacità a ricordare dati personali importanti, di solito di natura traumatica o stressogena, che risulta troppo estesa per essere spiegata come banale tendenza a dimenticare.
Gli individui con amnesia dissociativa sono spesso inconsapevoli (o solo parzialmente consapevoli) dei loro problemi di memoria.

Come si manifesta?
È peculiare dell’amnesia dissociativa l’incapacità di ricordare importanti informazioni autobiografiche che dovrebbero essere conservate correttamente in memoria e che normalmente sarebbero prontamente ricordate. A differenza delle amnesie permanenti, la memoria ha correttamente immagazzinato le informazioni, e quindi è sempre potenzialmente reversibile.
L’amnesia dissociativa può manifestarsi con diverse modalità:

• Amnesia Localizzata: non riuscire a rievocare eventi durante un periodo di tempo circoscritto, di solito le prime ore seguenti ad un evento gravemente stressogeno (per es. il sopravvissuto di un incidente in cui qualcuno a lui vicino sia rimasto ucciso, che non riesce a ricordare quanto è accaduto dal momento dell’incidente).
• Amnesia Selettiva: l’individuo può ricordare alcuni, ma non tutti, gli eventi accaduti durante un periodo di tempo circoscritto (per es. un reduce di guerra può ricordare solo parzialmente esperienze di combattimento).
• Amnesia Generalizzata: completa perdita di memoria per la propria storia di vita. Ha un esordio acuto e gli individui affetti da amnesia generalizzata possono dimenticare la propria identità personale o non riuscire più ad accedere a competenze ben apprese.
• Amnesia Sistematizzata: l’individuo perde la memoria per una specifica categoria di informazioni (per es. relative alla sua infanzia o ad una persona che conosce).
• Amnesia Continua: incapacità di rievocare eventi da un certo momento in poi.

La fuga dissociativa è considerata una sottomanifestazione dell’amnesia dissociativa, ed è descritta come un allontanamento inaspettato da casa o dall'abituale posto di lavoro, con incapacità di ricordare il proprio passato, confusione circa l’identità personale oppure assunzione di una nuova identità parziale o completa.
Il tipo di viaggio può variare da spostamenti di breve durata (ore o giorni) a vagabondaggi di lunga durata (settimane o mesi), fino ai casi di alcuni soggetti che attraversano numerosi confini nazionali. Durante la fuga il soggetto appare esente da psicopatologia e non attira l’attenzione. Una volta che il soggetto ritorna allo stato che precedeva la fuga, può non esserci alcun ricordo per gli eventi accaduti durante la fuga.

Come riconoscerla?
Antecedenti comuni sono esperienze traumatiche singole o ripetute (ad esempio, il maltrattamento in guerra, o nel periodo dell’infanzia, un disastro naturale, il genocidio), ma l’insorgenza dell’amnesia può essere ritardata per ore, giorni o anche più a lungo.
L’esordio dell’amnesia generalizzata è solitamente improvviso, mentre si hanno meno informazioni circa l’insorgenza dell’amnesia localizzata e delle amnesie selettive, perché sono raramente evidenti, anche per l’individuo.
Gli individui possono segnalare diversi episodi di amnesia dissociativa, ma un singolo episodio può predisporre a episodi futuri. Alcuni episodi di amnesia dissociativa si risolvono rapidamente (ad esempio, quando la persona si allontana dalla situazione stressante), mentre altri episodi persistono per lunghi periodi di tempo.

Cause
Sono comuni storie di traumi, abusi sui minori, e vittimizzazione, alcuni individui riportano flashback dissociativi, molti hanno una storia di self-mutilation. L’amnesia dissociativa è stata osservata in bambini, adolescenti e adulti ed è più probabile che si verifichi in presenza di:

• un numero maggiore di avverse esperienze infantili, in particolare fisiche e/o di abuso sessuale;
• violenza interpersonale;
• una maggiore gravità, frequenza e violenza del trauma.

La rimozione dalle circostanze traumatiche alla base dell’amnesia dissociativa può comportare un rapido ritorno di memoria. La perdita di memoria degli individui con fuga dissociativa può essere particolarmente refrattario.

Conseguenze
Il disturbo causa un forte disagio nella persona nel momento in cui si accorge di non ricordare informazioni importanti che gli altri sembrano ricordare. Inoltre, molti individui con amnesia dissociativa sono cronicamente compromessi nella loro capacità di funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.

Il disturbo da Depersonalizzazione è definito come un’esperienza persistente o ricorrente di sentirsi distaccato o di sentirsi un osservatore esterno dei propri processi mentali o del proprio corpo (sentirsi come in un sogno). L’individuo può sentirsi distaccato da tutto il suo essere (“io sono nessuno”, “io non ho sé”); o può sentirsi staccato da aspetti di sé (ad esempio dai sentimenti “so di avere sentimenti, ma io non li sento”; dai pensieri “i miei pensieri non li sento come miei”; dal corpo o da parti di esso); o da sensazioni come il tatto, la fame, la sete, la libido. Può essere presente anche un ridotto senso di agency vissuta come una sensazione di robotica, come un automa privo di controllo dei propri movimenti. Il soggetto ha la sensazione di non essere nel pieno controllo delle proprie azioni, anche per quel che riguarda il parlare, e spesso l’esperienza di depersonalizzazione è accompagnata da considerevole ansia secondaria con il timore che queste esperienze possano significare che sono “matti” per cui hanno spesso difficoltà nel descrivere i sintomi.
Insieme alla depersonalizzazione può manifestarsi anche la Derealizzazione, ossia la sensazione che il mondo esterno sia strano o irreale. Il soggetto può percepire una alterazione strana e perturbante della misura o della forma degli oggetti, e le persone possono apparire non familiari o meccanizzate così da perdere il senso della realtà del mondo esterno. Può succedere di avere la sensazione che l’ambiente circostante sembri irreale: che il posto di lavoro non sia familiare o che gli amici o i parenti sembrino estranei. La Derealizzazione è spesso accompagnata da distorsioni visive soggettive come la sfocatura o il campo visivo ristretto o alterazione della distanza o delle dimensioni di oggetti (ad esempio macropsia o micropsia).
Le esperienze di depersonalizzazione o derealizzazione non si manifestano esclusivamente nel corso di un altro disturbo mentale, come schizofrenia, disturbo di panico, disturbo acuto da stress, oppure un altro disturbo dissociativo, e non sono dovute agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. abuso di droga o di un medicinale), oppure a una condizione medica generale (epilessia del lobo temporale).
Altre manifestazioni frequentemente associate comprendono: sintomi d’ansia, sintomi depressivi, ruminazione ossessiva, preoccupazioni somatiche, e alterazione del senso del tempo. Depersonalizzazione e derealizzazione si annoverano molto frequentemente tra i sintomi degli attacchi di panico.

Come si manifesta?
Gli individui con disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione possono avere difficoltà a descrivere i loro sintomi e possono pensare di essere “pazzi” o di “impazzire”. Altra esperienza comune è il timore di avere danni cerebrali irreversibili. Un sintomo comunemente associato è un alterato senso del tempo (sembra troppo veloce o troppo lento), nonché una difficoltà a ricordare in maniera vivida cose del passato. A livello somatico possono manifestarsi sintomi come: sensazione di avere la testa piena, formicolio, o vertigini. Sono comuni sintomi ansiosi e depressivi.
Gli individui possono presentare ruminazione o preoccupazione ossessiva (ad esempio, essere costantemente ossessionati da domande circa la loro esistenza, o dal controllare le loro percezioni).
L’età media di insorgenza del disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione è 16 anni, anche se può iniziare anche durante l’infanzia.
Gli episodi di depersonalizzazione/derealizzazione possono variare notevolmente in durata: da brevi (ore o giorni) a prolungati (settimane, mesi o anni).

Come riconoscerlo?
Spesso l’esperienza di depersonalizzazione è accompagnata da attacchi di panico ed è seguita da sviluppo di comportamenti fobici di evitamento (agorafobia). A causa del temuto ripetersi della esperienza di depersonalizzazione (equiparata dai pazienti in genere a perdita di controllo e minaccia di impazzire) questi pazienti sviluppano ansia generalizzata e/o comportamenti di evitamento della solitudine e dei luoghi ove avevano sperimentato la depersonalizzazione. Spesso il paziente si presenta al clinico descrivendo il comportamento fobico e l’attacco di panico come i soli disturbi per cui chiede cura, e trascura del tutto di riferire sulla depersonalizzazione. In presenza di affermazioni, fatte da un paziente ansioso o spaventato, come “mi va via la testa”, “mi sento distaccato da me stesso”, “mi sento un automa”, “mi sembra di uscire da me stesso e di osservarmi dall’esterno”, il clinico si chiede se tale esperienza di minacciata perdita della continuità del senso di identità personale preceda o segua la crisi di ansia: non è raro accorgersi che la depersonalizzazione precede immediatamente e motiva l’allarme del paziente, piuttosto che essere la conseguenza di un attacco di panico. Essendo la depersonalizzazione in questi casi temporalmente antecedente anche se di pochi secondi all’ansia e al panico, la diagnosi di disturbo dissociativo da depersonalizzazione sembra più appropriata.

Cause
Vi è una chiara associazione tra il disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione e la presenza di traumi nell’infanzia, anche se non è così preminente come in altri disturbi dissociativi, come il disturbo dissociativo dell’identità. In particolare sono stati più frequentemente associati l’eccesso emozionale e la trascuratezza emotiva.
Altri fattori di stress possono includere: l’abuso fisico; l’essere stati testimoni di violenza domestica; essere cresciuti con un genitori affetto da malattia psichica; o la morte improvvisa o il suicidio di un familiare. I fattori più prossimi al manifestarsi del disturbo sono: grave stress (interpersonale, finanziario, occupazionale); depressione e ansia (in particolare attacchi di panico); uso di droghe illecite (allucinogeni, ketamine, MDMA).

Conseguenze
I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altri settori importanti del funzionamento e possono essere rilevati dall’individuo stesso o osservati da altre persone (APA, 2013).